添付資料 証明書の様式
添付資料 ４ （§2（4））
（1989年12月21日改定）
|
証明書 下記の実習／クルズス／セミナーに参加した ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
||
|
学生の氏名 |
||
|
生年月日 |
出生地 |
|
|
□夏学期 □冬学期 |
から |
まで |
|
上記の授業に規則正しく参加して成果を収め、この実習と関連して学習規則に規定されている□夏学期 □冬学期の講義に規則正しく出席していた。 年月日、場所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 公印 教育責任者の署名 |
||
添付資料 ５ （§3(5)）
|
病院における実地教育の証明書 |
||
|
学生の氏名 |
||
|
生年月日 |
出生地 |
|
|
は私の指導の下に下記の病院で実施された教育に規則正しく参加した。 教育は の部局で行われた。 |
||
|
教育期間 欠席期間 □あり □なし |
から |
まで |
|
から |
まで |
|
|
□ 大学から教育病院に指定されている。 □
教育は大学病院で実施された。 年月日、場所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 公印 （病院の名称） |
||
添付資料 ６ （§6（4）2節）
|
看護業務の証明書 |
||
|
氏名 |
||
|
生年月日 |
出生地 |
|
|
は医師教育の枠組みである看護業務を下記の病院で私の指導の下に行った。 |
||
|
看護業務の期間 教育は中断された □いいえ □はい |
から |
まで |
|
から |
まで |
|
|
年月日、場所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 公印 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病院の名称 看護業務の指導者の署名 |
||
添付資料 ７ （§7（4））
|
ファムラツール（病院実習など）に関する証明書 学生 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は、医師前期試験合格後 期間 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ から ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ まで 下記の施設において私の監督と指導の下にファムラツールを受ける学生として従事した。この期間この学生は主として以下の領域において従事した。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ この教育は ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ から ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ までの期間中断した。 中断しなかった。 年 月 日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 施設の名称と公印 教育担当の医師の署名 |
添付資料７ａ （§15（8））
|
医師前期試験・口答部門の記録書 学生 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ において ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ の科目(複数形)の試験を受けた。 学生の取得した評点は ＿＿＿＿＿＿＿ である。 医師免許規則第13条1項による試験委員会の委員は： 委員長として ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 他の委員として ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 試験の対象： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ その他の所見： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年月日 |
|
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 試験委員会委員の署名 委員長の署名 |
添付資料７ｂ （§15（8））
|
医師試験・第2部の 学生 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ において ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ の科目(複数形)の試験を受けた。 学生の取得した評点は ＿＿＿＿＿＿＿＿ であり、これによって口答試験に合格した／不合格であった。 医師免許規則第13条1項による試験委員会の委員は： 委員長として ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 他の委員として ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 試験の対象： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ その他の所見： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年月日 |
|
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 試験委員会委員の署名 委員長の署名 |
添付資料８ （§15（8））
|
医師試験・第3部の口答部門の記録書 学生 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ において ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ の科目(複数形)の試験を受けた。 学生の取得した評点は ＿＿＿＿＿＿＿ である。 医師免許規則第13条1項による試験委員会の委員は： 委員長として ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 他の委員として ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 試験の対象： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ その他の所見： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年月日 |
|
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 試験委員会委員の署名 委員長の署名 |
添付資料 １１ （§24）
|
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （交付官庁名） 医師前期試験に関する証明書 医学部学生 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は医師前期試験・筆答部門を 年月日に ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 評点 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 、 及び医師前期試験・口答部門を 年月日に ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 評点 ＿＿＿＿＿＿＿＿ で終了した。 同人は医師前期試験を評点 ＿＿＿＿＿＿＿ （ ＿＿＿＿＿＿ ） （点数） で年月日 ＿＿＿＿＿＿＿ に合格した。 公印 年月日 _＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 署名 |
添付資料 １４ （§27）
|
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （交付官庁名） 医師試験・第1部に関する証明書 医学部学生 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は 年月日に ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医師試験・第1部を評点 ＿＿＿＿＿＿＿＿ で合格した。 公印 年月日 _＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 署名 |
添付資料 １７ （§30）
|
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （交付官庁名） 医師試験・第2部に関する証明書 医学部学生 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は医師試験・第2部の筆答部門を 年月日に ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 評点 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 、 及び医師試験・第2部の口答部門を 年月日に ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 評点 ＿＿＿＿＿＿＿＿ で終了した。 同人は医師試験・第2部を評点 ＿＿＿＿＿＿＿ （ ＿＿＿＿＿＿ ） （点数） で年月日 ＿＿＿＿＿＿＿ に合格した。 公印 年月日 _＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 署名 |
添付資料 １８と１９は存在しない。
添付資料 ２０ （§34（2））
|
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （交付官庁名） 医師試験に関する証明書 氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は医師試験・第3部を 年月日に ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 評点 ＿＿＿＿＿＿＿＿ で終了した。 医師試験の第1部と第2部の試験成績を考慮することにより、同人は 評点 ＿＿＿＿＿＿＿ （ ＿＿＿＿＿＿ ） （点数） の総合評点をもって 年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ に医師試験に合格した。 氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は （大学名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ における医学教育を終了した。 公印 年月日 _＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 署名 |
添付資料 ２０ａ （§34d（1）1節）
|
AiP(卒後初期研修を行う医師)
としての従事に関する証明書 氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 出生年月日と出生地＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は医師国家試験合格後 期間 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ から ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ まで 施設と部局名*)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ において AiP として従事した。教育は全日制／規定の週勤務時間の＿＿＿％ をパートタイムで行った。**) 教育は＿＿＿＿＿から＿＿＿＿＿までの期間、＿＿＿＿＿により中断した。*) 教育は規定通り／規定通りではなく修了した。**) 従事についての記述と評価を個別に記入する ***) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 氏名（AiP）＿＿＿＿＿＿＿＿が身体的欠陥のため、または精神的または身体的な力の減弱のため、または嗜癖により、医師の職業に従事するために必要な能力または適性に欠ける根拠が明らかにならなかった／以下の観点から明らかになった。**) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 印章またはスタンプ 年月日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医師である指導者／診療所所有者／業務上司の署名 *) AiP が医師免許規則§34a (2) 1項により従事した施設、場合によっては部局を記載する。 **) 該当しないものを消す。 ***) ここには、場合によっては、AiP
がどの部局で従事したか、またどれだけの期間延長したかについても述べる。 |
添付資料 ２１ （§36）
|
医師免許証 氏名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生年月日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は連邦医師法§３の条件を満たした。 本日あなたの医師としての免許を交付する。 免許は同人に医師の職業を行う権利を与える。 公印 年月日 _＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 署名 |