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M402

　

ドイツの介護保険（メモ）

東京医科歯科大学　名誉教授　岡嶋道夫

　追記（2003年8月）：ドイツの介護保険は1995年に発足した。発足の経緯や当初の様子はここに記したとおりである。しかし、現在はここに書いたものとは大分違っていて、当初黒字であった財政も大変窮屈になってきた。また、介護保険は労働社会省で生れたが、その後厚生省に相当する省の管轄に入ることになったが、この省は現在保健医療社会保障省という名称になっている。介護保険を扱う介護金庫は独立した金庫ではなく、当初から公的医療保険を扱う疾病金庫に所属するものとして出発している。筆者は現在の介護保険の事情には疎いので、この方面の情報は別途に入手して頂きたい。

　まえがき

この報告は、本年８月に開かれた日本医学協会の夏季研究会において、ドイツの介護保険について紹介するように求められて作成し、その後加筆したものです。筆者はそれまでわが国及びドイツの介護保険について深く調べたことがなかったので、急遽入手可能な資料を集めてまとめましたが、同時にドイツの介護や保険に対する基本的な考え方にも触れるように努めました。

また、ここに書かれたドイツのメディカル・サービスと日本のケアマネージャーとを比較されたり、ドイツの社会保険の３つの原則などにご注目いただけたらと思います。

このメモを作成した直後、ドイツで1967年から健康保険医として開業しておられる柴田三代治医師が、日本医師会雑誌120(6):905-912(1998年9月15日号)に「ドイツの介護保険報告」を発表され、基本的なことを分りやすく解説しているので、是非ご覧下さい。私のこのメモとは重ならない内容となっています。

また、朝日新聞（1998年9月30日）には、ドイツ介護保険の解説と取材が掲載されています。

感想やご意見がありましたら遠慮なくe-mailでお知らせ下さい。今後の勉強の参考にしたいと思います。なお、内容を転載される場合は事前にご連絡いただけると幸です。

１９９８年１０月 １０ 日

e-mail: okajimamic@hi-ho.ne.jp

http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/m402.htm

　

目次

◆ 現在までの経過概要

◆ 介護保険の基本

◆ ドイツの社会保障の歴史

◆ 公的保険の種類と総所得に対する保険料率(1998)

◆ 社会扶助から介護保険へ

◆ ドイツの社会保険の３つの原則

◆ 保険と公費負担

◆ 介護保険のスタートは平坦ではなかった

◆ 介護保険の前提条件

◆ メディカル・サービス（ＭＤＫ）の名称と任務

◆ 公的介護保険と民間介護保険：１９９７年中期の統計 I ．

◆ 民間介護保険の規則から

◆ 民間介護保険における介護等級の審査

◆ 公的介護保険と民間介護保険：１９９７年中期の統計 II ．

◆ 公的介護保険の収支（1996年）

◆ 総括

◆ 資料

　

◆ 現在までの経過概要

　ドイツの介護保険法[1]は２０年にわたる討議を経て、1994年5月24日に公布され、1995年1月1日から施行されたが、実施の概要は以下の通りである。

· １９９５年１月１日より保険料（保険料率は所得に対して1.0%）の徴収が始まった。

· １９９５年４月１日より在宅介護給付が開始された。

· １９９６年７月１日より施設介護給付が開始され、保険料率は1.7%に引上げられた。

　1997年9月にブリューム連邦労働社会大臣は、１年間の施設介護給付が終った時点で、公的介護保険及び民間介護保険によって170万人が給付を受けたが、財政の面では黒字を計上し、内容的にも満足すべきものであると報告した。

　また、介護保険は３年毎に見直しをすることになっているので、実施後３年を経過した1997年12月から1998年にかけて総括が行われ、黒字の処置など今後の方針が示された。それによると、保険料率の引下げや、給付を濃厚にすることはしないで、今後在宅介護における現物給付の割合の増加が予想されるので、それに対応させたいとのことである。

　1998年1月以降の推移については情報を入手していない。

　訳語について：日本の介護保険法やその解説に用いられている用語と一致しない訳語をかなり使用しているが、制度や定義に微妙な差異があるので、誤解が生じないように無理に一致させることはしなかった。

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◆ 介護保険の基本

「高齢化の進む先進諸国において、介護システムの構築は避けて通れない共通課題である。ＯＥＣＤの社会保障担当大臣会議でも、介護問題が加盟国各国の社会政策上の主要関心事であることが表明されており、長期介護の費用は社会保険または他の公的財源でしか賄えないとの結論に達した」と述べられている[2]。

　ドイツでは、１９７０年頃から要介護者の社会的保障を目指した論議が行われてきたが、ブリューム連邦労働社会大臣は１９８２年の就任以来この介護保険の成立に努力した。ちなみに、ドイツでは医療保険の管轄は連邦厚生省であるが、 介護保険の管轄は年金保険などを扱っている連邦労働社会省である。しかし、医療保険を扱っている疾病金庫は、介護保険の介護金庫の業務を行うことになった。これは筆者の推測であるが、省庁の枠を超えた業務が円滑に推進できるのは、ドイツの基本法（わが国の憲法に相当する）と深い関係があるのかもしれない。【以下加筆しました】その後介護保険は労働社会省から厚生省に相当する保健医療社会保障省に移管されました。

基本法第35 条[司法、職務及び災害の援助]

1. 総ての連邦及び州の役所は相互に司法及び職務共助を行う。（筆者注：これには公法上の団体も含まれることになっている）

2.及び3.は災害に関する規定

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◆ ドイツ社会保障の歴史

　ドイツの社会保障は、ビスマルクによる公的医療保険制度の創設が最初で、以後以下のような公的保険が導入された。

１８８３年−公的医療保険

１８８４年−公的労災保険

１８８９年−障害・老齢保険（年金保険）

１９２７年−失業保険

１９９４年−公的介護保険（第５番目の社会保障制度として）

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◆ 公的保険の種類と総所得に対する保険料率(1998)

医療保険	13-14% （疾病金庫によって率が異なる）
介護保険	1.7%
老齢年金保険	20.3%
失業保険	6.5%
労災保険 （ドイツ医師会雑誌1998年8月14日号）	100マルクの給料に対して 1995年 1.46マルク 1996年 1.42マルク 1997年 1.40マルク

　

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◆ 社会扶助から介護保険へ

　要介護者に対しては、今日までしかるべき保障システムが存在しなかった。存在していたのは、金銭的に困窮していることの証明と要介護者本人の収入・財産の投入に依存し、家族の費用負担を伴う社会扶助のみであった。要介護者の多くが職業生活を終えた後で、屈辱的なものとして受け止めていたこの状況はいまや克服された[3]。しかし現在では１７０万人の要介護者が介護を受けているが、以前とは事情が一変し、その人たちは年金の中から介護保険に保険料を支払い、それに対して以前の扶助給付とは違って、権利として介護給付を受けることになった。

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◆ ドイツの社会保険の３つの原則

· 連帯（Solidalitaet）：病気の人と健康な人、若い人と年配の人、男と女、被保険者とその家族、裕福な人と貧しい人が対等に扱われる。したがって、リスクを持っている人を不利に扱うことは絶対にない。介護保険では、世代間の契約という考え方が基本にある。今度制定された日本の介護保険法でも、その第１条に「国民の共同連帯の理念に基づく」制度であると述べている。

· 自主管理（Selbstverwaltung）：これはドイツが自慢する方式であるが、日本では馴染みがない。法律は枠組みを規定するだけで、実務に直結した規約や協定などは、その当事者となる諸団体、つまりパートナーたち(例えば医師会、保険医協会、疾病金庫、病院協会、給付を行う各種職員の組織、障害者の団体、社会福祉事業団体、ホームの組織、各種業界を代表する組織など)の共同作業によって作られ、かつ運営される。（この共同作業がうまくいかないときは、調停機関が調整したり、行政が決定することになるが、ドイツの場合このようなことには殆どならないらしい）。

· 補充性（Subsidiaritaet）：これも日本では馴染みのない言葉と思われるが、ドイツの法律辞典(Creifelds)の定義によれば、「国家及び社会哲学の原則で、小さな社会単位では機能しないとき、より大きな社会単位にすると機能するようになる(連邦構成、欧州共同体、社会保険など)」となっている。（以下書き換えました）日本の介護保険ではこの点への配慮はどうなっているだろうか。

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◆ 保険と公費負担

公的社会保障の財源調達方法には、租税による公費負担と、被保険者の保険料によって賄われる社会保険方式とがある。医療についてみると、ヨーロッパで保険制度を採用しているのはドイツ、フランス、スイス、オーストリア、ベルギー、オランダで、その他の周辺諸国は税金によって調達されている。8月16日に講演された岡本祐三教授によれば、日本の介護保険サービスは世界で８番目であるが、北欧とイギリスの４ヵ国は税金、ドイツ、オランダ、オーストリアの３ヵ国は保険方式である。日本は保険と公費負担を混合した独特の財源調達方式を採用する国となる。

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◆ 介護保険のスタートは平坦ではなかった[3]

介護保険のスタートに当って種々な雑音が発せられ、決して平坦なものではなかった。そのような例を紹介すると：介護の混乱が起るだろう、初年度から赤字になるだろう、とうようなことは各種のメディアを通じて述べられた。極端な意見としては、乳児には介護レベル�Vに相当する世話が必要だから、健康な子供にも介護保険を適用せよ；子供の多い家族にも一律の保険料率は家族に敵対的なものであるとする違憲訴訟；など。

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◆ 介護保険の前提条件[3]

日常生活の最低２つの活動に毎日の介護が必要であること、時間的に90分かかること。

介護保険には、医師による診療、訪問看護及び医学的リハビリ（急性期）は含まない。それらは、従来通り医療保険の管轄になる。

介護保険は、社会参加のための給付（例えば職業訓練としてのリハビリ）を含まない。それらは従来通り社会扶助の管轄である。

介護保険給付は、種類及び額に制限があり、重度に応じて段階づけられている。

在宅介護及び部分施設介護の場合、家族及び隣人またはその他の非職業的な介護、世話を補完する、

完全施設介護の場合、要介護者は介護に関連する費用負担が免除される。ただし、宿泊と食事にかかる費用は要介護者の自己負担。

給付の種類：介護手当、介護現物給付、休暇介護、補助具、介護に当る人の年金の保険料。

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◆ メディカル・サービス（ＭＤＫ）の名称と任務[2][3][4]

　ドイツの介護保険制度では、メディカル・サービスが要介護の審査と介護度の判定を行い、きわめて重要な任務を有している。これは、わが国のケアマネージャーと都道府県に設置される介護保険審査会の役割と同じと言えるが、担当者や業務のやり方をみると、両国の間に大きな違いがみられる。要介護と介護度の認定は、介護保険の円滑な運営に大きな影響を及ぼすと思われるので、ドイツの状況を少し詳しく紹介することにする。

　【この段落は少し書き換えました】はじめに、用語を説明する必要がある。ドイツの制度を紹介する資料のなかでメディカル・サービス、あるいは医療サービスと翻訳されているのは、Medizinischer Dienst der Krankenversicherungの最初の２つの単語を英訳するとmedical serviceとなるからである。後の単語は疾病保険、つまり、「疾病保険のメディカル・サービス」ということになるが、これは疾病金庫が医学的に適切、かつ経済性に適った給付を行えるようにするために、医学的に支援をする医師の業務のことである。この場合のサービスは、患者や要介護者に対するサービスではなく、金庫に対する医学的支援を意味するから、メディカル・サービスという訳語より医学的審査機関とした方が実際に即している。MDKは公法上の組織である。

　介護保険では医師の関与する領域は狭いが、要介護の認定と介護度の判定、また異議申立に対する再審査はメディカル・サービスに属する医師の重要な任務である。審査に当たっては｢介護金庫中央組織のガイドラインRichtlinien der Spitzenverbaende der Pflegekassen｣が使用される。これは1997年6月に改訂され、精神科領域への配慮が充実し、メディカル・サービスに従事する医師の卒後及び生涯研修の原則も含まれているという。

　一方、日本ではこれに相当する業務は、ケアマネージャーと都道府県に設けられる介護保険審査会が行うことになっており、ケアマネージャーの資格は医師だけでなく、歯科医師、薬剤師、保健婦、看護婦をはじめとして保健・医療・福祉分野の法定資格を有する者に幅広く開かれている。

ドイツ介護保険法「第18条 要介護の確定手続（抜粋）」を紹介すると[2]、

1. 介護金庫は、要介護の前提条件が満たされているか、そして要介護のどの等級かを疾病保険のメディカル・サービスに審査させなければならない。・・・

2. メディカル・サービスは加入者をその住居において審査しなければならない。・・・

3. メディカル・サービスは加入者が同意した場合、加入者を治療中の医師、中でも家庭医を判定に参加させなければならず、要介護の判定に重要な疾病の前歴並びに必要とする援助の種類、範囲及び期間に関する医師の情報及び資料を入手しなければならない。

4. 介護・疾病金庫及び給付提供者は、メディカル・サービスに要介護の判定に必要な資料を提出し、情報を提供しなければならない。

5. メディカル・サービスは審査の結果を介護金庫に報告しなければならず、リハビリ措置、介護給付の種類及び範囲並びに個別の介護プランを提案しなければならない。要介護者が介護手当を申請した場合、在宅介護が適切な方法で確保されているかについても態度決定の対象となる。

6. メディカル・サービスの責務は、介護専門要員及びその他の適切な専門家の協力を得て、医師が引き受けなければならない。メディカル・サービスはメディカル・サービスに属さない介護専門要員またはその他の適切な専門家に、その都度必要な個人別のデータを伝達する権限を有する。

　メディカル・サービスは、介護保険で初めて出現した職務ではなく、医療保険において以前から存在しているので、ドイツではそのような経験と実績を有している（リハビリ療養などの必要性、家庭における患者介護の必要性などに関する審査が、数は少ないが医療保険の中で行われていた）。したがって、メディカル・サービスの詳細は介護保険法ではなく、医療保険の法律の条文に記述されていて、その任務、組織、審査と助言、病院での処置の審査モデル、協同作業、報告義務、設置、管理運営、経理、連邦内での調整が規定されている。そこでドイツ厚生省が出した小冊子「公的医療保険」[4]で述べられているメディカル・サービスに関する解説を引用してみよう。

　「疾病金庫は、その任務を果たすためには、被保険者への医学的給付のみならず、給付を経済的に提供することに対して、医学的専門知識を必要とする。この任務を果たすためにメディカル・サービスが疾病金庫の責任の中に加えられた。つまり、疾病金庫が特定の給付を供与する前に、個々のケースにおいてメディカル・サービスの審査を入手することが義務づけられる。その際に重要なのは：医師と患者の間の信頼関係を損うことがあるかもしれないので、メディカル・サービスは医学的処置まで介入してはならない。メディカル・サービスは診療を行っている医師と共同で作業をする。このような方法によって、個々の場合並びに医療保険の一般的な医学的課題において、医学的に必要なものと経済的な要請とが調和されることに貢献することになる。さらに、メディカル・サービスは医師や病院との折衝など、その他の総ての課題において、疾病金庫に助言する任務を有する。メディカル・サービスの医学的専門知識によって、疾病金庫は給付提供者の適格なパートナーとなる。」

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◆ 公的介護保険と民間介護保険：１９９７年中期の統計 I ．[5][6]

　公的医療保険を運営している疾病金庫が、公的介護保険の介護金庫を運営する。公的医療保険の加入者（人口の約92%）は、すべて公的介護保険に加入する義務がある。しかし、民間介護保険を選択することもできる。一方、民間医療保険の加入者（人口の約7%）は、すべて民間介護保険に加入する義務がある。所得の多い人だけでなく、官吏や最近民営化された郵便や鉄道の職員なども、民間介護保険に加入することになっている。

施設介護実施（1996年7月1日）から１年経過した1997年中期の状況をみると、公的及び民間介護保険の給付を受けている要介護者数は170万人である。

在宅領域は約126万人：
介護等級	人数		月額
�T	532,000	45.6%		400ﾏﾙｸの介護手当または 750ﾏﾙｸまでの現物給付
�U	490,000	42.1%		800ﾏﾙｸの介護手当または ,800ﾏﾙｸまでの現物給付
�V	143,000	12.3%		1,300ﾏﾙｸの介護手当または 2,800ﾏﾙｸまでの現物給付

この他に民間介護保険の給付を受けている者が約10万人存在する。

等級�Vで、通常の程度を超える介護費用がかかる場合（例えばガンの末期で頻回の援助が必要）には、3750ﾏﾙｸまで支出できるが、これは等級�Vの要介護者の3%までに制限されている。

　

施設内領域は約43万人：
介護等級	人数		月額
�T	135,000	31.5%	2,000ﾏﾙｸ
�U	180,000	41.9%	2,500ﾏﾙｸ
�V	115,000	26.6%	2,800ﾏﾙｸ

この中に民間介護保険を受けている者が約4万人含まれる。

例えばガン末期に通常の程度を超える集中的な介護費用が必要となる場合などには、3300ﾏﾙｸまで支出できるが、等級�Vの要介護者の5%を超えないようにする。

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◆ 民間介護保険の規則から

　民間介護保険においても、公的保険のように、被保険者がリスクなどにより不利に扱われることのないよう配慮されている。

第110条 民間医療保険に対する規則 (1) （抜粋）

· 加入者の既往疾患によって除外を行わないこと。

· 既に要介護になっている者を除外しないこと。

· 公的介護保険より長い待機期間を設けないこと。

· 加入者の性別及び健康状態によって保険料に格差を設けないこと。

· 公務員などの場合には、保険料は公的介護保険の最高額を上回らないこと、 ．．．。

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◆ 民間介護保険における介護等級の審査[7]　

介護保険法の発効以後、審査の実際は公的介護金庫と民間介護保険との間で類似してきている。民間医療保険について次のような資料を入手したので紹介する。　Medicproof：これは公的介護保険のメディカル・サービスに相当するもので、982人の審査員がおり、総て開業医が副業として行っている。審査員は通常書式による審査（家庭訪問を含む）では定額として 160ﾏﾙｸを受け取る。書式にこだわらない再審査では、140人の医師が 400ﾏﾙｸの定額で担当する。

民間介護保険におけるMedicproofによる審査結果[7]

在宅介護
介護等級	1996年1月-12月		1997年1月-6月
必要なし	8636	15.6%	3605	16.5%
�T	19509	35.2%	8234	37.6%
�U	18973	34.2%	7170	32.7%
�V	8335	15.0%	2896	13.2%
合計	55523	100.0%	21905	100.0%

　

完全施設介護
介護等級	1996年1月-12月		1997年1月-6月
必要なし	3732	10.8%	718	9.7%
�T	6085	17.5%	1601	21.5%
�U	11985	34.6%	3122	42.1%
�V	12860	37.1%	1982	26.7%
合計	34662	100.0%	7433	100.0%

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◆ 公的介護保険と民間介護保険：１９９７年中期の統計 II ．[6]

	公的介護保険		民間介護保険
	在宅	施設	在宅	施設
８０才以上	50%	70%	50%	75%
女性の割合	65%	80%	58%	78%

　

介護保険の財政 （億ﾏﾙｸ）

	公的介護保険		民間介護保険
	収入	支出	収入	支出
1995年	164.4	97.2	25.3	20.0
1996年	234.5	212.4	35.7	34.7
1997年半ばまで	151.3	144.3

1996年の公的介護保険支出のうち給付への支出額は200.5億ﾏﾙｸ（95%）。

残りの5%は管理費。

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◆ 公的介護保険の収支（1996年）[8]

1996年は１月から６月までは在宅介護だけ行われ、施設介護は７月から始まった。したがって、施設介護に支出した額はそれだけ少なくなっている。1997年の資料はまだ入手していない。

収入	235.4億ﾏﾙｸ
支出	212.6億ﾏﾙｸ
余剰金	22.8億ﾏﾙｸ

1995年からの繰越余剰金55.8億ﾏﾙｸ

余剰金 合計　 78.6億ﾏﾙｸ

給付への支出額は200.5億ﾏﾙｸ；その内訳は

介護手当	43.3%
完全施設介護	26.3%
介護現物給付	15.1%
介護人への社会保障費	9.0%
介護器具、技術援助	3.8%
介護休暇	1.3%
その他	1.2%

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◆ 総括 [5] [6] [9]

　ブリューム労働社会相によれば[5]介護保険の財政状態は素晴らしい。1996年末には約79億ﾏﾙｸの安全余剰金が介護金庫に残ったが、これは法律で残すように定められた額よりずっと多かった。理由の一つは、保険料が1995年1月から徴収され、在宅介護は同年4月になってから開始されたという時間的なズレによる。他の理由としては、介護者の社会保障を援助する支出が予想を下回ったこと、及び要介護者が、現物給付より安くつく介護手当を、予期したより多く選んだことによる。民間介護保険も含めて170万人が給付を受けたが、４分の１が施設居住者、４分の３が在宅であった。

　介護保険法では３年ごとに見直しをすることになっているが、ブリューム労相は1997年12月末に、３年間の介護保険を総括し、介護保険は要介護者への給付と給付構造においてポジティブの結果となっていると述べている[7]。目下のところ財政は黒字になっているが、保険料率を下げたり、給付を濃くすることは考えていない。

　約170万人の要介護者のうち、４分の３は在宅介護で月額1300ﾏﾙｸまでの介護手当または3750ﾏﾙｸまでの現物給付、４分の１は施設で月額2000−3300ﾏﾙｸの給付を受けた。この他に名誉職（ボランティア）として介護に当る家族には年金保険の保険料を支払った（介護者の社会保障を改善するため）。

　このようにして1995年から1997年中間までに、介護保険は合計450億ﾏﾙｸを支払った。

1996年末の余剰金は89億ﾏﾙｸに達した。予定していたのは40億ﾏﾙｸなので、保険料率引下げを促す意見もあった。しかし、ブリューム労相によると、これはコスト上昇から防衛するクッションにしなければならないとしている。理由は、在宅領域では介護手当に替って、より高価につく現物給付を選択する要介護者が増えてきていること、また人口統計的にみて、最高額の給付を要求する重症の要介護者が将来増えていくことが考えられるからである。

政府は、社会扶助の財政負担を軽減し、社会扶助を受ける人数を減少させるという公的介護保険の目的は達成されたと確信し、1997年には、公的介護保険によって、社会扶助は104億ﾏﾙｸ軽減されると考えている。

　介護のインフラストラクチャーも改善され、在宅やデイケアとショートステイの施設では、需要に見合った提供ができるようになってきた。1991年には100のデイサービス及び223のショートステイの施設しかなかったが、現在は6,000以上の施設が存在する。1992年には約4,000の在宅介護サービスしかなかったが、現在は11,000のサービスが働いている。

　介護インフラストラクチャーの改善と介護に当る家族の支援は、施設ホーム宿泊所より在宅でのケアを優先させることに貢献した。ホーム宿泊所の数は減少し、いくつかのホームでは何年もなかった空き介護ベッドが存在するようになった。フルタイムの正規職員は、1993年の214,300人が1996年には289,300人となり、75,000人増加した。

　ハンブルグ大学は、家庭における介護保険受入れについてのアンケート調査を行ったが、質問を受けた人の約80%は、現在の介護状況は総じて順調であるように思われるとの見解を示した。介護保険は介護する家族や知人に存在価値があるという認識を与えた、という考えを67%の人が述べた。質問を受けた75%が、メディカル・サービス機関の審査結果に同意したという。

このように、ドイツの介護保険は約束したことを守り、要介護者の期待を大幅に満たして定着した、とブリューム労相は述べている。

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資料

1. Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebeduerftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG) vom 26.Mai 1994.

2. 健康保険組合連合会：ドイツ介護保険法：概要・法文、1994年12月

3. カール・ユンゲ事務次官：ドイツにおける介護保険の基本問題および今後の課題と発展、日独シンポジウム基調講演、平成7年11月1日、東京都児童会館ホール。

4. 岡嶋道夫編訳：ドイツの公的医療保険と医師職業規則、信山社、1996。

5. ブリューム労働社会大臣：介護保険は信頼できる援助である、新しい保険導入後２年半の中間決算、1997年9月3日、インターネットで集録。

6. ドイツ連邦議会：Hilfe fuer 1.7 Millionen Pflegebeduerftige, 1998年2月10日。

7. H. Clade:ドイツ医師会雑誌（Deutsches Aerzteblatt）：1997年10月10日号, A2630-2631。

8. ドイツ医師会雑誌（DA）：1998年1月23日号,雑報46。

9. S. Rieser:ドイツ医師会雑誌（DA）：1998年1月16日号, A70。

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